갑작스럽게 병원에 갈 일이 생기면, 생각보다 큰 부담이 되는 게 병원비입니다. 진료비는 기본이고, 검사비나 약값까지 더해지면 지출은 꽤 커지죠. 이럴 때 든든한 역할을 해주는 게 바로 실손보험이에요.
실손보험의 정식 명칭은 ‘실손의료보험’으로, 병원에서 쓴 진료비 중 일부를 돌려받을 수 있는 보험이에요. 실제로 발생한 비용을 일부 보상받는다고 해서 실비보험이라고도 부르죠.
실손보험은 가입자 수 4,000만 명을 넘기며, ‘제2의 국민건강보험'이라는 별명까지 얻었어요. 하지만 내가 어떤 상품에 가입했는지, 병원비는 얼마나 보장되는지 정확히 아는 사람은 드물죠. 매달 보험료를 내면서도 그동안 제대로 몰랐던 실손보험에 대해 알려드릴게요.
실손보험 이해를 위한
필수 용어부터 차근차근

보험이 어렵고 복잡해 보이는 가장 큰 이유는 용어가 낯설기 때문입니다. 실손보험을 설명할 때 많이 쓰는 용어들을 하나씩 살펴볼까요? 실손보험의 벽이 조금은 낮아질 수 있을 거예요.
급여: 국민건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목이에요. 일반적인 감기 진료, 엑스레이, 혈액 검사, 처방약 등이 여기에 해당하죠. 진료비 일부를 국민건강보험공단에서 내주기 때문에 진료비 부담이 적은 편이에요. 월급의 급여(給與)와 같은 단어를 쓰지만, 보험의 맥락에서는 ‘국민건강보험공단이 진료비를 일부 대신 지급한다’는 의미로 쓰여요.
비급여: 건강보험이 적용되지 않는 진료 항목입니다. 도수치료, MRI, 시력 교정술(라식·라섹) 같은 항목이 대표적이죠. 진료비 전액을 본인이 부담해야 해서 병원비가 많이 나올 수 있어요. 자세한 비급여 진료비 항목은 건강보험심사평가원에서 확인할 수 있어요.
본인부담금(자기부담금): 전체 진료비 중 내가 직접 부담해야 하는 금액이에요. 급여 항목이라면 국민건강보험공단이 일부를 대신 내주고 남은 금액이 본인부담금이 됩니다. 비급여 항목은 공단 부담이 없기 때문에 전액이 본인부담금으로 계산돼요. 그리고 본인부담금 중 일부를 보장해 주는 게 실손보험이에요.
단독형: 실손보험만 따로 가입하는 형태입니다. 과거에는 암보험이나 종신보험에 ‘실손 특약’으로 끼워서 가입하는 경우가 많았지만, 지금은 실손보험을 단독으로 가입할 수 있도록 제도화되어 있어요. 4세대 실손보험은 모두 단독형입니다.
특약: 특별약관의 줄임말이에요. 4세대 실손보험에서는 비급여 항목을 보장받으려면 특약 형태로 선택 가입해야 해요. 도수치료, MRI 등은 특약을 넣지 않으면 보장받을 수 없습니다. 같은 실손보험이라도, 어떤 특약을 넣었느냐에 따라 보장 범위가 크게 달라질 수 있어요.
갱신형 보험: 보험료가 일정 기간마다 바뀌는 구조를 말해요. 실손보험은 대부분 갱신형이고, 특히 4세대 실손보험은 병원 이용이 많을수록 보험료가 크게 오를 수 있어요. 반대로 병원에 거의 가지 않는다면 보험료가 줄어들 수도 있습니다.
실손보험,
세대별로 뭐가 달라졌나요?
실손보험은 2003년 첫 등장 이후 총 네 차례에 걸쳐 개편됐어요. 의료 기술이 발전하고, 병원 진료 항목도 다양해지면서 자연스럽게 보험금 지급 구조와 기준도 바뀌게 된 거죠. 세대가 바뀔 때마다 보장 범위, 본인부담금, 비급여 항목 처리 방식, 보험료 갱신 구조 등이 크게 달라졌습니다.

1세대 (2009년 9월 이전 가입)
지금까지 나온 실손보험 중 가장 조건이 좋다고 평가받아요. 입원, 통원, 검사비, 약제비 등 대부분의 의료비가 넓게 보장되고, 본인이 부담해야 하는 금액이 거의 없습니다. 보험료가 다소 높은 편이지만, 실질적으로 병원비 대부분을 돌려받을 수 있는 구조였어요.
2세대 (2009년 10월~2017년 3월)
일부 항목에 본인부담금이 생기면서, 과잉 진료를 줄이기 위한 구조로 바뀌었어요. 대신 보험사마다 보장 내용이 비슷한 표준화 구조로 설계되어 비교적 안정적인 운영이 가능해졌죠. 기본적인 보장은 유지하면서도, 과도한 청구를 줄이기 위한 조정이 이루어진 단계예요.
3세대 (2017년 4월~2021년 6월)
특히 비급여 항목 보장이 축소됐고, 본인이 부담해야 하는 금액도 더 커졌어요. 비급여 진료가 많은 경우 체감 혜택이 줄 수 있지만, 병원 이용이 적다면 부담이 크지는 않은 구조예요. 비급여 진료의 남용을 막기 위해 보장의 범위를 조정한 상품이에요.
4세대 (2021년 7월 이후 가입)
급여와 비급여 보장을 아예 분리한 구조예요. 비급여 진료는 특약으로 별도 가입해야 보장되며, 병원 이용이 많을수록 보험료가 오르는 방식이에요. 병원 이용이 적은 사람에게는 유리하지만, 자주 가는 사람은 보험료 부담이 커질 수도 있어요.
나에게 맞는 실손보험
어떻게 선택하면 좋을까요?
지금 새로 가입할 수 있는 실손보험은 4세대 상품뿐이에요. 이미 실손보험을 갖고 있다면 유지할지, 전환할지를 건강 상태와 병원 이용 패턴에 따라 따져보는 게 좋아요.
1세대 실손보험을 갖고 있다면: 되도록이면 유지하는 것이 좋아요. 보장 범위가 가장 넓고, 자기부담금이 거의 없어 조건이 매우 좋습니다. 보험사에서 전환을 권유하더라도 바꿀 필요 없습니다.
2세대 실손보험을 갖고 있다면: 대부분의 경우 유지하는 게 더 나아요. 보장은 넓고 구조도 안정적이거든요. 다만 병원 이용이 많고 보험료 부담이 크다면, 4세대 전환을 고민해볼 수는 있어요.
3세대 실손보험을 갖고 있다면: 병원 이용이 적다면 그대로 유지해도 괜찮아요. 하지만 비급여 진료가 많고 병원비 부담이 크다면, 4세대로 전환하고 특약을 조정하는 게 나을 수 있습니다.
4세대 실손에 가입해야 한다면: 건강에 자신 있고 병원 이용이 적다면 잘 맞는 상품이에요. 다만 비급여 항목은 특약을 추가해야만 보장되고, 병원 이용이 많을수록 보험료가 크게 오를 수 있어요. 특약 구성은 병원 진료 패턴에 맞게 잘 추가하는 게 중요합니다.
보험에 가입하는 방법은 내가 직접 선택해서 가입하거나, 설계사와의 상담을 통해 가입하는 방식이 있어요. 혼자서 이것저것 비교하며 가입할 수도 있지만, 수많은 선택지를 전부 파악하고 잘 고르는 건 쉬운 일이 아닙니다. 그래서 웬만하면 보험 설계사의 상담을 통해 도움을 받는 걸 추천해요.
보험 설계사와 상담할 때
꼼꼼하게 체크해보세요
사람마다 건강 상태나 환경이 다르기 때문에 나에게 딱 맞는 보험을 선택하는 게 중요해요. 보험 설계사와 상담할 때 아래 질문만 잘 챙겨도, 내게 적합한 보험을 찾는 과정이 훨씬 수월해질 거예요.
Q1. 제가 가입한 실손보험은 몇 세대인가요?
실손보험은 세대마다 보장 구조와 자기부담금이 크게 다릅니다. 특히 현재 가입한 상품이 몇 세대인지에 따라 전환 여부를 결정할 수 있기 때문에, 이 질문은 보험 점검의 출발점이에요. 실손보험 상품마다 가입 시기를 확인할 수 있기 때문에, 보험 설계사가 금방 확인해줄 수 있어요.
Q2. 도수치료나 MRI 같은 비급여 치료는 보장되나요?
비급여 진료는 병원비가 크게 나올 수 있는 항목이에요. 세대에 따라 아예 보장이 안 될 수도 있고, 4세대 실손에서는 특약을 넣지 않으면 전혀 보장되지 않을 수 있어요. 자주 받는 치료가 비급여 항목이라면, 반드시 확인해야 해요.
Q3. 보험료는 언제부터 얼마나 오를 수 있나요?
현재 판매 되는 실손보험은 갱신형이에요. 특히, 4세대 실손은 비급여 치료가 잦을수록 보험료 인상 폭이 커질 수 있어서, 갱신 시점에 따라 보험료가 최대 4배까지 오를 수 있어요! 지금은 보험료가 저렴하더라도 나중에는 부담이 커질 수 있기 때문에 변동 조건은 미리 확인하는 게 중요합니다.
Q4. 가입 후에도 특약이나 보장을 나중에 바꿀 수 있나요?
건강 상태는 시간이 지나면 달라질 수 있어요. 하지만 일부 특약은 한 번 해지하면 다시 가입하기 어려운 경우도 있고, 보장 내용을 중간에 조정할 수 없는 상품도 있습니다. 가입 이후에도 보장을 유연하게 변경할 수 있는지 꼭 확인해보세요.
Q5. 진료비 중에서 실제로 돌려받을 수 있는 금액은 얼마나 되나요?
실손보험은 병원비 전액을 보장하지 않아요. 본인부담금 구조에 따라 일부만 돌려받는 구조이며, 세대, 특약 여부, 보장 항목에 따라 환급 비율이 달라질 수 있습니다.실제로 환급받을 수 있는 금액의 범위가 얼마나 되는지 미리 확인해두면, 나중에 병원비를 가늠할 때 도움이 될 거예요.
내 실손보험,
토스에서 점검 받아보세요

실손보험은 이제 건강보험과 함께 꼭 가입해야 하는 보험 상품이 되었어요. 보험은 통신비처럼 매달 부담하는 고정비인 만큼, 내가 가입한 상품이 내게 잘 맞는지 한 번쯤 확인해보는 게 좋아요.
토스에서는 내가 가입한 보험이 충분한지, 부족한 건 없는지 한눈에 확인할 수 있는 리포트를 제공해드려요. 더 자세한 설명이 필요하다면, 토스인슈어런스 소속 전문 컨설턴트와의 무료 상담도 가능하죠. 
토스인슈어런스는 고객 상황에 꼭 맞는 보험을 추천하는 것, 그리고 스스로 잘 이해하고 선택할 수 있도록 돕는 것을 가장 중요하게 생각하는 토스의 보험 컨설팅 서비스예요.
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Edit 윤동해 Graphic 조수희 이제현 윤자영


갑작스럽게 병원에 갈 일이 생기면, 생각보다 큰 부담이 되는 게 병원비입니다. 진료비는 기본이고, 검사비나 약값까지 더해지면 지출은 꽤 커지죠. 이럴 때 든든한 역할을 해주는 게 바로 실손보험이에요.
실손보험의 정식 명칭은 ‘실손의료보험’으로, 병원에서 쓴 진료비 중 일부를 돌려받을 수 있는 보험이에요. 실제로 발생한 비

# 실손보험

내게 맞는 실손보험, 어떻게 골라야 할까?