본인부담상한제로 돌려받는 돈, 보험금 못 받아요

2009년 10월 이후로 실손보험에 가입했다면 앞으로 보험금을 적게 받을 수도 있어요. 본인부담상한제로 돌려받는 돈은 보험금 못 받게 바뀌기 때문이에요.

본인부담상한제, 무엇이냐면

한 마디로 1년 동안 낸 치료비가 정해진 기준보다 많으면, 초과한 금액을 국민건강보험공단이 내주는 거예요. 치료비 때문에 경제적으로 어려움 겪는 일을 막기 위해서 만들어졌어요.

기준은 소득에 따라 달라요. 소득을 총 10등분해서 소득이 가장 낮은 1분위는 연간 최대 83만원, 소득이 가장 높은 10분위는 598만원까지만 치료비를 내면 돼요.

다른 말로 하면 아무리 돈을 많이 벌어도 한 해 동안 의료보험이 적용되는 치료를 받은 후 내야 하는 병원비는 598만원이 최대라는 거예요. 한 해 동안 쓴 진료비를 계산한 뒤 이듬해 8월에 돌려줘요.

앞으로 돌려받는 돈에 대해서는 보험금 청구 못 해요

그동안은 본인부담상한제로 돌려받는 돈까지도 보험금 청구가 됐어요. 하지만 보험사에서는 환자가 실제로 낸 돈이 아니기 때문에, 여기에 해당하는 돈은 보험금을 줄 수 없다고 주장했죠.

관련해서 소송도 여러 건 있었는데요. 일단 보험사가 이기는 쪽으로 마무리됐어요. 보험사 약관에 이미 그 내용이 적혀 있기 때문이라는 게 주된 이유였고요.

보험 가입 시기가 중요해요

2009년 10월 이후 실손 보험에 가입했다면 보험금 적게 돌려받는 대상자가 될 수 있어요.

본인부담상한제가 2008년에 생겼고, 그 이후 보험사들이 "이 제도로 돌려받는 의료비는 보상하지 않는다"는 약관을 2009년 10월부터 추가했기 때문이에요.

이런 상황이 생길 수 있어요

• 보험사가 가입 기간에 상관없이 본인부담상한제로 돌려받는 치료비에 대해 보험금을 주지 않을 가능성도 있어요. 잘 모르는 가입자라면 2009년 9월 이전에 1세대 실손보험임에도 불구하고 그냥 넘어가는 일이 생길 수 있어요.
• 환급받는 돈이 얼마인지는 다음해 8월에 정확하게 알 수 있기 때문에 보험사에 다시 돌려줄 돈이 생길 수 있어요. 그런데 이때 치료를 받은 사람에게 당장 돈이 없을 수도 있고, 보험사는 강제로 돈을 가져갈 수도 없어서 분쟁 조정이나 소송으로 이어질 수 있어요.
• 일부 보험사가 미리 가입자의 소득을 추정한 뒤 보험금을 덜 주는 경우도 있어요. 하지만 임의로 가입자 소득을 추정한 것이기 때문에 문제가 될 수 있어요.

- 이 원고는 2022년 7월 20일 MBC 라디오 <손에 잡히는 경제>에서 제공하고 토스가 작성했어요. - 토스피드의 외부 기고는 전문가 및 필진이 작성한 글로 토스피드 독자 분들께 유용한 금융 팁과 정보를 제공함으로써 현명한 금융 생활을 돕는 것을 주 목적으로 합니다. 토스피드의 외부 기고는 토스팀 브랜드 미디어 운영 가이드라인에 따라 작성되며, 토스팀의 편집 방향과 다를 수 있습니다.